Vidutinio sunkumo hipertenzijos gydymas

Trečioji tema: Širdies nepakankamumas: diagnostikos ir gydymo pagrindai

Kandesartanas — pažangus vaistas hipertenzijai gydyti Įvadas Hipertenzija neretai pažeidžia organus taiki­nius — širdį, smegenis ir inkstus, todėl padidina pacientų ligotumą ir mirštamumą.

Tai galima su­mažinti intensyviau kontroliuojant arterinį kraujo­spūdį AKS 1, 2. Angiotenzinas II veikia angiotenzino I AT-1 receptorius ir reguliuoja daugelį biologiškai svarbių procesų. Kandesartanas — vienas angioten­zino II receptorių blokatorių ARBkurio aktyvi forma susidaro organizme. Jis selektyviai konku­renciniu principu jungiasi prie AT-1 receptorių ir neleidžia pagrindiniam RAS mediatoriui, angio­tenzinui II, prisijungti prie jų 3, 4.

Kandesartano veiksmingumas modeliuose su gyvūnais pradėtas tirti metais, o po 2 metų — ir klinikiniuose ty­rimuose 5, 6. Kandesartano veiksmingumas įro­dytas daugelyje klinikinių tyrimų su hipertenzija sergančiais pacientais, turinčiais kairiojo skilvelio disfunkciją, po ūminių koronarinių sindromų, ser­gančių širdies nepakankamumu ŠNretinopati­ja, nefropatija, insultu, prieširdžių virpėjimu PV.

Nuo to laiko jis naudojamas hipertenzijai gydyti, vis dažniau pradėtas vidutinio sunkumo hipertenzijos gydymas insultui, ŠN, diabetinei nefropatijai gydyti, o pastaraisiais metais pastebė­ta, kad jo vartojimas slopina ir diabetinės retino­patijos DR progresavimą 1—4.

Šių vidutinio sunkumo hipertenzijos gydymas daugiausia aptinkama kraujagyslių ly­giuosiuose raumenyse ir antinksčiuose.

Hipertenzija

ARB slo­pina daugumą angiotenzino II biologinių povei­kių: kraujagyslių lygiųjų raumenų susitraukimą, AKS didėjimą dėl įvairių aplinkos ir vidinių veiks­nių, katecholaminų sekreciją antinksčiuose, veikia inkstų vidutinio sunkumo hipertenzijos gydymas ir skatina ląstelių hipertrofiją ir hi­perplaziją, pasižymi kitais poveikiais. ARB tiesio­giai neveikia bradikinino nesukelia kosulio, kaip AKFItačiau gali padidinti azoto oksido sekreci­ją ir slopinti jo degradaciją naudinga vidutinio sunkumo hipertenzijos gydymas atsipalaidavimui 7, 8.

Gebėjimu jungtis prie AT-1 receptorių skirtingi ARB yra nevienodi: gali būti grįžtamas ir negrįžta­mas jungimasis. Kandesartanas veikia kaip negrįž­tamas antagonistas, dėl to maksimalus atsakas į an­giotenziną II sumažėja 9, 10 — efektyviai mažina­mas AKS, o miokardo hipertrofija mažėja nepriklau­somai nuo AKS sumažėjimo 10— Kandesartanas taip pat veikia kaip dalinis γ pe­roksisomų proliferatoriaus aktyvinamų receptorių PPAR-γ agonistas, dėl to gerėja angliavandenių ir lipidų metabolizmas Kandesartanas nesąveikauja su maistu, stipriau­siai iš visų ARB jungiasi su AT-1 receptoriais ir iš­lieka susijungęs ilgai, todėl labiau sumažina kardio­vaskulinių įvykių, aritmijų, ŠN ir periferinių arte­rijų ligos riziką Kandesartano metabolizmui nereikšmingas citochromas P Kandesartano nauda gydant lėtiniu ŠN sergančius pacientus ŠN — aktuali visuomenės sveikatos problema ir didelė našta mokesčių mokėtojams.

Ši patologija dažnesnė vyresniems žmonėms: ji nustatoma 1 proc. Dau­guma pacientų yra senyvo amžiaus ir net 75 proc. Dėl šios patologijos pa­cientai dažnai yra hospitalizuojami, o simptominio ŠN prognozė blogesnė nei daugumos vėžio atvejų — per 1 metus miršta 45 proc. Taigi svarbu sumažinti ŠN sergančių pacientų hospitalizavimų dažnį ir mirštamumą.

Kandesartanas – pažangus vaistas hipertenzijai gydyti

Iš  viso į tyrimą įtraukta 7 pacientai. Šiais tyrimais nusta­tyta, kad kandesartanas sumažino bendrą mirštamu­mą 12 proc. Kandesartano nauda apsaugant inkstus Kita svarbi hipertenzijos komplikacija yra inkstų pažeidimas hipertenzinė nefropatija.

Per pastarą­sias 2 dekadas dramatiškai padaugėjo pacientų, ku­riems dėl terminalinės stadijos inkstų ligos TSIL reikia hemodializių.

Nors šis padidėjimas yra iš da­lies susijęs su sumažėjusiu kardiovaskuliniu mirš­tamumu ir dėl to ilgiau išgyvenančiais ir TSIL su­laukiančiais pacientais, vis dėlto dauguma anksty­vų stadijų inkstų pažeidimu ar TSIL sergančių pa­cientų miršta nuo kardiovaskulinės ligos kompli­kacijų Inkstai yra viena sudėtinių kardiovaskulinės sistemos dalių, todėl nenuostabu, kad lėtinį inks­tų pažeidimą ir lėtinę kardiovaskulinę ligą lemia daugelis tų pačių veiksnių, pradžioje pažeidžian­čių kraujagysles, o po to skatinančių hipertenzi­jos išsivystymą.

Svarbiausios lėtinio inkstų nepakankamumo priežastys yra arterinė hipertenzija ir cukrinis dia­betas. MRFIT angl. Multiple Risk Factor Interven­tion Trial tyrime nustatyta, kad terminalinės stadi­jos inkstų nepakankamumo rizika aiškiai koreliuo­ja su kraujo spaudimo dydžiu. Kandesartano nauda įrodyta klinikiniais tyrimais ir jis gali būti naudin­gas tokiems pacientams.

Kitame atsitiktinės imties, dvigubai aklame tyri­me dalyvavo hipertenzija ir 2 tipo cukriniu diabetu bei nefropatija sergantys pacientai Jiems atsi­tiktinai skirta vartoti placebo arba kandesartano po 8, 16 arba 32 mg. Gydymas viso­mis kandesartano dozėmis statistiškai reikšmingai, palyginti su placebu, sumažino albuminuriją ir AKS.

PI 21—4359 proc. PI 52—65 ir 52 proc. PI 44— Skirtumo tarp dozių, mažinant AKS, neužfiksuota. Taigi kandesartanas efektyviai sumažina prote­inuriją, albuminuriją, AKS ir gali apsaugoti net pa­žengusiu inkstų funkcijos nepakankamumu sergan­čių pacientų inkstus.

Apsauga nuo insulto gydant kandesartanu Insultas — viena skaudžiausių šiuolaikinės vi­suomenės rykščių ir dažniausia perkopusių 45 me­tus žmonių mirties priežastis. Vien Europoje kas­met insultu suserga beveik 1 mln.

• Dažniausiai pastebima hipertenzija
• Pasaulinė hipertenzijos lyga angl.
• Hipertenzijos klasifikavimas pagal mikrobiologiją 10
• Tai pabrėžiama ir naujausiose paskutinės redakcijos Europos kardiologų draugijos ir Europos hipertenzijos draugijos gairėse.
• Vidutinio sunkumo Arterinės hipertenzijos gydymas | taf.lt
• Hipertenzija | Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija
• Arterinė hipertenzija

Tarp visų rizikos veiksnių, hipertenzija labiausiai susiju­si su insulto rizika ir sunkumo laipsniu. Sergantie­siems nekontroliuojama hipertenzija insulto rizi­ka labai padidėja. JAV atlikto tyrimo duomenimis, 9—16 proc.

Arterinė hipertenzija

Tyri­mai rodo, kad kandesartanas turi reikšmingų cere­broprotekcinio poveikio įrodymų. Vaistu gydyti vyresnio amžiaus pacientai, sergantys lengva ar vidutinio sunkumo hipertenzija.

Vertinta jų mirtino ir ne­mirtino insulto, kardiovaskulinių įvykių, pažin­tinių funkcijų sutrikimo ir demencijos išsivysty­mo rizika Šiame atsitiktinės imties tyrime pa­cientai atrinkti vartoti kandesartaną arba placebą ir, jei antihipertenzinis poveikis buvo per menkas, skirta kitų antihipertenzinių vaistų.

Tiriamieji ste­bėti vidutiniškai 3,7 metų. AKS sumažėjimo skirtumas lyginant grupes tar­pusavyje nebuvo reikšmingas, tačiau kandesarta­no vidutinio sunkumo hipertenzijos gydymas insulto prevencijai buvo reikšminga. Jis net 28 proc. Taip pat yra įrodymų, kad kandesartanas vie­nintelis iš ARB sumažina migreninių galvos skaus­mų dažnį 25 ir yra rekomenduojamas migrenos  profilaktikai.

Kandesartano nauda apsaugant nuo diabetinės retinopatijos DR — viena labiausiai paplitusių diabeto kom­plikacijų. Tai dažniausia darbingo amžiaus asmenų aklumo priežastis išsivysčiusiose šalyse Per pastaruosius 50 metų tobulėjant cukrinio diabeto gydymo metodams pavyko labai sumažinti apaki­mų skaičių, tačiau kadangi cukrinis diabetas yra plačiai paplitusi liga, retinopatijos problema išlie­ka aktuali ir šiandien. Nustatyta, kad RAS antagonistai mažina mi­krovaskulinių komplikacijų išsivystymo rizi­ką, taigi veikia retinopatijos progresavimą.

Izoliuota sistolinė ir „balto chalato“ hipertenzija: gydymo pasirinkimas

Toks efektas pasireiškia dėl teigiamo hemodinaminio poveikio, dėl azoto oksido pasireiškiančio endo ­telio disfunkcijos mažėjimo, dėl vaskulinio en­dotelio augimo faktoriaus indukcijos slopinimo, gerinančio kraujo ir tinklainės barjerą, kitų me­chanizmų. Gydant RAS antagonistais, sumažėja retinopatijos progresavimas iki vidutinio sunkumo hipertenzijos gydymas re­tinopatijos stadijos.

Į šiuos tyrimus įtraukti 18—55 metų 1 tipo cukriniu diabetu sergan­tys pacientai, neturintys hipertenzijos ir albuminu­rijos.

Gydymas kande­sartanu 18 proc. Post-hoc analizėje paaiškėjo, kad vartojant kandesartaną, abiejuose tyrimuose DR vertinimo skalės rodikliai pagerėjo. Kitame tyrime DIRECT-Protect 2 vertinta gy­dymo kandesartanu įtaka retinopatijos progresa­vimui 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacien­tams Į šį tyrimą įtraukti 1 albuminurija ir hipertenzija nesergantys 37—75 metų pacientai, sergantys lengva ar vidutinio sunkumo DR.

Receptas, kaip įveikti tyliąja žudike vadinamą ligą

Kandesartanas sumaži­no retinopatijos progresavimą, nors, palyginti su placebu, skirtumas nebuvo reikšmingas, tačiau kandesartano grupėje buvo 34 proc.

PI 1,08—1, Kandesartano derinio su hidrochlorotiazidu veiksmingas gydant hipertenziją Dalis pacientų, kurių AKS labiau padidėjęs, var­todami vien kandesartaną ne visada pasieks tikslinį AKS. Tokiais atvejais kandesartaną galima saugiai derinti su diuretikais, kalcio kanalų blokatoriais, beta adrenoblokatoriais, alfa adrenoblokatoriais 16, 17, 29— Tiazidiniai diuretikai, pavyzdžiui, hidroch­lorotiazidas HCTZdažniausiai yra skiriami, kaip rekomenduojama, siekiant tikslinio AKS, o kande­sartano ir HCTZ fiksuotų dozių deriniai labai veiks­mingi ir pakankamai saugūs, net ir lyginant juos su kitais ARB ir diuretikais Be to, 28,8 proc.

Tai buvo 2 gydymo strategijų palyginimo tyrimas. Abi gydymo strategijos buvo vienodai veiksmingos, tačiau kandesartano ir HCTZ derinio grupėje pa­cientai greičiau pasiekė tikslą, o gydymo 32 mg kandesartano strategija buvo susijusi su papildo­ma organų taikinių apsauga.

Vidutinio sunkumo Arterinės hipertenzijos gydymas

Taigi gydymo strate­gijos pasirinkimas priklauso nuo gydymo tikslo. Apibendrinimas Kandesartanas — veiksmingas vaistas nuo hiper­tenzijos, toleruojamas beveik taip pat puikiai kaip placebas.

Tyrimų rezultatai rodo, kad kandesarta­nas yra toks pat veiksmingas kaip ir kiti ARB, ar net veiksmingesnis, nes stipriau susijungia su AT-1 receptoriais ir išlieka ilgiau susijungęs. Dėl to efek­tyviai mažinamas AKS, miokardo hipertrofija, kar­diovaskulinių įvykių, aritmijų, ŠN ir periferinių ar­terijų ligos rizika.

Juo gydant, stebėtas KS hipertro­fijos regresavimas, dėl to vaistas naudingas gydant hipertenzija ir ŠN sergančius pacientus. Ne mažiau svarbu ir tai, kad gydymas kandesartanu gali ap­saugoti nuo nefropatijosretinopatijos vystymosi ir progresavimo bei insulto. Jis taip pat tinkamas migrenos profilaktikai. Kandesartano derinys su HCTZ yra veiksmingas, kai reikia gydyti vidutinio ir didelio laipsnio hipertenzija sergančius pacien­tus.

Šis derinys Lietuvoje yra kompensuojamas hi­pertenzijai gydyti. Parengė gyd. Liucija Vaitkevičiūtė.